別記様式第７号（第８条関係）
室戸市空き家バンク利用申込書

室戸市長　　　様

　室戸市空き家バンクの情報を利用したいので、下記のとおり申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏 　名		
住　 所		
生年月日		
職 　業	（現在無職なら以前の職業）
	
電　 話		ＦＡＸ		
Ｅ-ﾒｰﾙ		
同居される方の構成
氏　名	続　柄	生年月日	勤務先又は学年	
	本　人			

				

				

１　利用希望の理由
希望物件番号	１		２		

空き家の
利用目的	１．定　住　　　　　２．店舗等（内容：　　　　　　　　　　）
３．二地域居住（地名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４．短期滞在（期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
室戸市に住んでみたい理由や、やりたいこと等詳しく記入してください。		

２　希望の立地条件（希望エリアや周辺の環境など）

３　賃貸・売買希望
　　　□賃　貸　　　　　□売　買　　　　　□どちらでも可

４　希望金額
賃貸の場合	　　　　　　　　　　円		売買の場合	　　　　　　　　　円	

５　その他希望すること

６　希望面接日時
　　第１希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から
第２希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から
第３希望　　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　　時　　　分から

（注意）
１　契約の際には、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が発生します。
２　室戸市空き家バンク情報は、宗教関係者や暴力団関係者など、地元の理解が得がたい方についての登録紹介は行えません。また、申込書に事実と異なる内容が記載されていた場合などが認められた場合には、登録を抹消するとともに、一切の苦情等は受付しません。